医保|门诊即将纳入医保统筹,类似平安保险拒赔案还会发生吗?


去年 , 有一起平安人寿拒赔案引发了轰动 , 也引来了激烈讨论 。
投保了平安人寿的平安福及其附加险的马某 , 之后因突发脑梗塞住院治疗 , 向平安人寿申请理赔 。
结果 , 平安人寿调查发现 , 马某在投保前3年 , 就有门诊病历记录显示脑梗死 , 和出险疾病一致 , 因此以未如实告知脑梗死病史为由拒赔 。
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但马某表示 , 投保前的脑梗死病历记录并非自己的疾病 , 而是当时将医保卡借给父亲使用才留下的记录 。 但平安人寿依然拒赔 。
于是 , 马某提起诉讼 , 并提交了父亲住院信息一览表、住院病历、出院证明、卫生院的诊断证明书、证人医师的执业证及证言等一系列证明材料 , 证明病历本上留下的记录的确是借给父亲使用留下的 , 而非本人 。
案件经过一审和二审 , 均判处平安人寿应履行赔偿责任 。
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拒赔案件时间轴
这起案件的一个焦点问题就是 , 医保卡借给他人看门诊 , 究竟在法律上是否允许呢?在投保前医保卡借给他人看病留下记录 , 未来出险时 , 保险公司是否可以以未如实告知为由 , 拒绝赔付呢?

我们要知道 , 保险公司对于被保人医保卡外借是一种很忌讳的行为 。 保险公司理赔调查最大的依据就是就诊记录 , 如果被保人医保卡外借 , 会让保险公司在调查时界定困难 。
因此 , 很多保险公司在面对投保人告知有医保卡外借行为时 , 出于道德风险考虑 , 基本都是直接拒保处理的 。
那在法律层面上 , 是否允许医保卡外借呢?
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《社会保险法》第88条规定 , 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的 , 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金 , 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款 。
如果骗取数额较大 , 还将依据《刑法》第266条规定 , 处以相应的刑罚 。
因此 , 法律并没有明文规定不允许医保卡外借 , 判断该行为是否违法的关键在于是否存在"欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇" 。
我们的医保账户可以分为个人账户和统筹账户 , 目前个人缴费和单位缴费的30%是计入个人账户的 , 单位缴费的70%和财政补贴则进入统筹账户 。
目前 , 门诊看病用的是个人账户里的钱 , 住院用的则是统筹账户里的钱 。

统筹账户里的钱 , 是属于全体参保人所有的 。 如果把医保卡借给别人住院使用 , 就属于骗取医疗保障金的行为 。
个人账户里的钱 , 是属于个人所有的 。 《医疗保险条例》第22条有明确规定:个人账户不得提取现金 , 不得透支 , 超支不补 , 节余滚存使用 。 从业人员、退休人员死亡时 , 其个人账户的资金余额可以继承 。
可以继承 , 说明医保个人账户属于个人财产 。
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医保相关法律规定
但实际上 , 由于《社会保险法》对于医保个人账户能否外借没有明确说明 , 各地方对门诊看病能否让家人使用自己医保卡的规定也不一致 , 导致门诊看病这块存在很大争议 , 如果外借他人看病也极易引发保险理赔纠纷 。
这一现状 , 有可能很快就要得到改善了 。
近日 , 医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》 。 主要内容设计增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、加强监督管理、完善适合门诊就医特点的付费机制等五项 。