医保|门诊即将纳入医保统筹，类似平安保险拒赔案还会发生吗？ |门诊|统筹|

去年，有一起平安人寿拒赔案引发了轰动，也引来了激烈讨论。
投保了平安人寿的平安福及其附加险的马某，之后因突发脑梗塞住院治疗，向平安人寿申请理赔。
结果，平安人寿调查发现，马某在投保前3年，就有门诊病历记录显示脑梗死，和出险疾病一致，因此以未如实告知脑梗死病史为由拒赔。

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但马某表示，投保前的脑梗死病历记录并非自己的疾病，而是当时将医保卡借给父亲使用才留下的记录。但平安人寿依然拒赔。
于是，马某提起诉讼，并提交了父亲住院信息一览表、住院病历、出院证明、卫生院的诊断证明书、证人医师的执业证及证言等一系列证明材料，证明病历本上留下的记录的确是借给父亲使用留下的，而非本人。
案件经过一审和二审，均判处平安人寿应履行赔偿责任。

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拒赔案件时间轴
这起案件的一个焦点问题就是，医保卡借给他人看门诊，究竟在法律上是否允许呢？在投保前医保卡借给他人看病留下记录，未来出险时，保险公司是否可以以未如实告知为由，拒绝赔付呢？

我们要知道，保险公司对于被保人医保卡外借是一种很忌讳的行为。保险公司理赔调查最大的依据就是就诊记录，如果被保人医保卡外借，会让保险公司在调查时界定困难。
因此，很多保险公司在面对投保人告知有医保卡外借行为时，出于道德风险考虑，基本都是直接拒保处理的。
那在法律层面上，是否允许医保卡外借呢？

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《社会保险法》第88条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
如果骗取数额较大，还将依据《刑法》第266条规定，处以相应的刑罚。
因此，法律并没有明文规定不允许医保卡外借，判断该行为是否违法的关键在于是否存在"欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇" 。
我们的医保账户可以分为个人账户和统筹账户，目前个人缴费和单位缴费的30%是计入个人账户的，单位缴费的70%和财政补贴则进入统筹账户。
目前，门诊看病用的是个人账户里的钱，住院用的则是统筹账户里的钱。

统筹账户里的钱，是属于全体参保人所有的。如果把医保卡借给别人住院使用，就属于骗取医疗保障金的行为。
个人账户里的钱，是属于个人所有的。《医疗保险条例》第22条有明确规定：个人账户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人账户的资金余额可以继承。
可以继承，说明医保个人账户属于个人财产。

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医保相关法律规定
但实际上，由于《社会保险法》对于医保个人账户能否外借没有明确说明，各地方对门诊看病能否让家人使用自己医保卡的规定也不一致，导致门诊看病这块存在很大争议，如果外借他人看病也极易引发保险理赔纠纷。
这一现状，有可能很快就要得到改善了。
近日，医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。主要内容设计增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、加强监督管理、完善适合门诊就医特点的付费机制等五项。